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O rol de procedimentos da ANS terá caráter taxativo, mas qual será o impacto para os Programas de Suporte?

Na última quarta (08/06), o Supremo Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que o rol de procedimentos da ANS terá caráter taxativo. O rol é uma lista usada como referência básica para a cobertura de tratamentos pelos planos de saúde, o fato dele se tornar taxativo, significa que as operadoras de saúde deverão cumprir o procedimento na literalidade do que está escrito.

O que isso significa para os Programas de Suporte?

Entendemos que:

  1. Produtos presentes no ROL – não há mudanças, por já existir a citação explícita do tratamento no rol – neste caso mantemos o apoio ao paciente, médico e OPS de forma a garantir que a prescrição médica esteja aderente ao protocolo determinado. Hoje nosso serviço de acesso dedicado a produtos citados no ROL geram a redução do tempo para acesso ao tratamento, contra produtos que não possuem este benefício;
  2. Produtos não presentes no ROL – para tratamento que já não estão citados no rol, concedidos pela operadora de saúde por liberalidade, desde que comprovada que é a melhor opção do tratamento para o paciente, pode-se ficar mais complexo o processo, já que com o rol taxativo, a fonte pagadora pode fazer uso da literalidade deste para negar. Ainda assim, estudiosos no tema entendem que a comprovação de necessidade e a não existência de outras linhas de tratamento podem servir de argumento no momento de solicitação da dispensação.

Buscando analisar de forma otimista, avaliamos que as operadoras de saúde precisarão se preparar para os procedimentos e tratamentos fora do rol, o que pode aumentar o histórico de acesso para este tipo de produto.

Hoje, o histórico da Azimute Med é de 30% de sucesso, porém com um tempo médio de resposta muito longo, superior a 100 dias, devido a vários motivos, um deles é o capacity dos auditores para deliberar a respeito do caso. Cremos que as operadoras de saúde precisarão investir em mais profissionais para este processo, pelo rol ser taxativo, o que nos permitirá a análise dos nossos casos em menor tempo.

 

  1. Procedimentos dedicados a diagnóstico de doença raras– por representar doenças desconhecidas e ainda sem claro direcionamento para diagnóstico, pacientes portadores de doenças raras poderão ter que arcar com o custo que envolve seus exames ou ainda as farmacêuticas terão que ampliar seus programas de suporte a diagnóstico, de forma a suprir esta lacuna.

Por fim, ainda há a promessa de reduzir os ciclos de atualização do rol de 2 anos para 6 meses, o que também permitirá a incorporação de novos procedimentos e tratamentos em tempo menor do que é praticado hoje, o que pode trazer benefício para tratamentos de especialidades que são os grandes patrocinadores dos programas de suporte a pacientes.

Seja o rol taxativo ou exemplificativo, o paciente e o médico precisam de suporte para diagnóstico e acesso aos medicamentos via operadora de saúde, pois é ainda um processo bastante burocrático e não habitual para os médicos, sem falar no paciente e família que vivem os medos de uma doença grave.

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